令和6年度学生モニター<申込みフォーム> 自衛隊岡山地方協力本部(岡山ちほん)の学生モニターにご応募ありがとうございます。『学生モニター規約』をご確認いただき、同意のうえご応募ください。以下の必要事項を入力の上、送信してください。 ● 『学生モニター規約』に同意 ※必須 『学生モニター規約』に同意 ● この応募を何で知りましたか? ※必須 (選択してください。) 岡山ちほんのホームページ 岡山ちほんX(旧:Twitter) チラシ その他 ● お名前※必須 姓 名 ● 生年月日 ※必須 ● 学校名及び学年 ※必須 ● 郵便番号 ※必須 例)半角入力 ※ハイフン不要 ● 住 所 ※必須 ● 建物名 ● ご連絡先※必須 ● メールアドレス ※必須 【お願い】半角入力 ※メールの場合ドメイン@pco.mod.go.jpを受信可能にしてください。 ● 学校教諭及び保護者の同意 ※高校生の方は同意が必要となります。 学校教諭及び保護者の同意がある。 ● 保護者のお名前 ※高校生の方は必須 ● 保護者のご連絡先 ※高校生の方は必須 ご質問、お問合せがあればご記入ください。 ≪個人情報の取り扱いについて≫ このフォームはSSLに対応しおります。「SSL(Secure Socket Layer)」とは、インターネット上で情報を暗号化して送受信することにより、第三者に読み取られないように保護する技術のことです。 ご記入いただいた個人情報は、『学生モニター』のために使用します。 ※次画面の‘送信ボタン’を押すとが完了します。