自衛隊横須賀病院医療安全管理指針

１　目　的
　本指針は、当院における医療安全体制を確立し、医療事故の防止及び医療の質の向上を図ることにより、患者及び家族が安心して安全な医療を受けられる環境を整備することを目的とする。

２　医療安全管理に関する基本的な考え方
　安全な医療の提供は医療の基本となるものであるが、医療技術の急速な進歩により、医療行為が複雑多岐となってきている現在、医療従事者の些細な不注意等が、医療上予期しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。患者及び家族が安心して医療サービスを受けられるようにするためには、「人は必ず過ちを冒す (To err is human)」、「事故はいつでも起こり得る」という前提にたち、医療従事者個人の資質・努力だけに依存することなく、ヒューマンエラーを誘発しない環境や、エラーが事故に発展しないシステムを組織的に構築・実践していくことが重要である。
　当院においては病院長のリーダーシップのもと、職員の個人レベルでの安全に対する意識の向上に加え、関係法令を遵守した組織的な医療安全体制を構築し、組織全体で継続的な改善に努める。
　また、職員が医療安全に関する情報を共有し、報告・相談しやすい医療安全文化の醸成を図るとともに、患者及び家族との信頼関係を基盤として、個人・組織の両面から医療事故の発生を未然に防止し、患者及び家族が安心して質の高い医療を受けられる環境を整えることを目標とする。

３　職員の責務
　職員は、患者に安全な医療を提供することの重要性を認識し、医療、看護等の実施、医療機器の取扱いその他の業務において安全の確保に努めなければならない。また、医療安全に関する知識及び技能の向上に努めるとともに、インシデント等の報告・共有を通じて、組織的な医療安全の推進に協力するもものとする。

４　医療安全管理に係る体制確保のための組織等
　医療の質の向上及び安全管理体制の確保を図るため、以下の組織及び役職を設置し、組織的に医療安全管理を推進する。
（１）医療安全管理委員会
　　　医療安全管理に関する重要事項を審議し、医療事故防止対策及び医療安全管理体制の整備・推進を行う。また医療安全に関する活動状況を評価し、必要な改善策を検討する。
（２）医療安全管理者
　　　医療安全管理の中心的役割を担い、院内の医療安全活動を推進する。インシデント・アクシデント報告の収集及び分析、再発防止策の検討、職員への教育・研修の実施、関係部署との調整等を行う。
（３）リスクマネージャー及びリスクマネージャー部会
　　　各部門における医療安全推進の役割を担い、インシデント等の情報収集、原因分析及び改善活動を行う。また、医療安全に関する情報を各部署へ共有し、安全意識の向上を図る。
（４）医薬品安全管理責任者
　　　医薬品の使用に係る安全管理を推進するため、医薬品の適正使用、保管・管理、情報収集及び職員への周知を行う。
（５）医療機器安全管理責任者
　　　医療機器の安全な使用を確保するため、医療機器の保守点検、職員への教育及び安全管理に関する取り組みを行う。

５　院内報告制度
（１）目　的
　　インシデント及びアクシデント報告書の提出を推進し、医療安全に関する情報を収集する。報告制度の目的は個人責任の追及ではなく、医療安全体制の改善や教育・研修の資料とすることを目的としており、報告書提出者に対し、報告書を提出したことを理由に不利益な取り扱いを行わない。
（２）報告の対象
　　自衛隊横須賀病院医療安全管理規則に定めるインシデント及びアクシデントに加え、インシデント・アクシデントに該当しなくとも、患者の生命に影響を及ぼした偶発症、処置等に伴う後遺症や予期せぬ死亡例を報告の対象とする。また、前述に該当せずとも「病院等における医療の安全を確保するための処置について」（令和８年３月３１日医政発0331第72号）の別表２に記載の事象については努めて報告することとする。
（３）報告の方法
　　ア　インシデント
　　　　発見者もしくは当事者が所属部課のリスクマネージャーを介してリスクマネージャー部会に報告する。報告はリスクマネージャー部会で検討し、検討結果を医療安全管理委員会に報告する。
　　イ　アクシデント
　　　　院内報告手順に従い、速やかに直属の上司、所属する部課長、副院長、病院長に口頭で報告し、その後アクシデント報告書を医療安全管理委員会に提出する。
　　ウ　その他
　　　　インシデント・アクシデントに該当しないが、患者の生命に影響を及ぼした偶発症、処置等に伴う後遺症、予期せぬ死亡例、「病院等における医療の安全を確保するための処置について」（令和８年３月３１日医政発0331第72号）の別表２に記載の事象については、アクシデントに準じて報告を実施する。
（４）報告事例の分析と対策
　　　報告された事例については、原因分析及び検討を行い、必要な改善策を講じることにより、同種事例の再発防止及び医療事故の未然防止に役立てる。また、改善策については、その実施状況及び有効性を評価し、必要に応じて見直しを行うなど、継続的な医療安全の向上を図る。

６　安全管理のための指針・マニュアルの整備
　安全管理のため、当院において以下の指針・マニュアルを整備する。
（１）自衛隊横須賀病院医療安全管理指針及び自衛隊横須賀病院医療安全対策マニュアル
（２）自衛隊横須賀病院院内感染対策指針及び自衛隊横須賀病院院内感染対策マニュアル
（３）医薬品の安全使用のための業務手順書
（４）輸血療法マニュアル
（５）自衛隊横須賀病院における診療用放射線の安全利用のための指針
　　上記の指針・マニュアルは、関係部署共通のものとして整備し、現場で利用しやすい場所に配置する。

７　医療事故等発生時の対応
（１）本項における医療事故等とは、過誤の有無を問わず、医療行為または医療に関連して発生した事象のうち、患者に死亡、生命の危険、永続的または重大な機能障害その他の重大な健康被害が生じたもの、またはそのおそれが高いものとする。
（２）医療事故等が発生した場合には、患者の救命と被害の拡大防止を最優先とし、病院の総力を結集して必要な処置及び対応を行う。
（３）医療事故等を発見した職員は、院内報告手順に従い、速やかに直属の上司、各部課長、副院長、病院長に報告しなければならない。緊急を要する場合は、報告経路を省略して直接報告することができる。
（４）医療事故等が発生した部課では、速やかに事実関係を調査し、医療安全管理委員会に報告を行う。
（５）医療安全管理委員会は、事実確認、原因分析及び再発防止策の検討を実施し、医療安全管理体制の改善に活用する。
（６）患者及び家族に対しては、可及的速やかに、確認された事実に基づき誠意をもって説明を行う。
（７）管理者が把握した死亡又は死産事例について
ア　死亡又は死産事例については、医療法第６条の１０第１項に規定する医療事故に該当する可能性について検討する。検討にあたっては、必要に応じて医療事故調査・支援センターまたは医療事故調査支援団体に相談し、その支援を受けることとする。なお、遺族等から当該事例が医療事故に該当するのではないかと申出があった場合は、改めて医療事故該当性の検討を行い、その結果について遺族等に説明する。
イ　医療事故該当性の判断に係る検討の経過、判断結果、判断理由及び遺族等への対応内容については記録を作成し、関係法令及び院内規定に基づき適切に保存する。
ウ　医療事故に該当すると判断した場合は、事実関係、原因究明及び再発防止について審議するため、院内に医療事故調査委員会を設置する。

８　職員の教育・研修
　個々の職員の安全に対する意識及び安全に業務を遂行するための技能の向上を図るため、医療に係る安全管理の基本的考え方及び具体的方策について、年２回程度全職員を対象とした研修を実施する。また、必要に応じて新規採用職員及び関係職員に対する研修を実施する。研修の内容及び参加実績の記録は院内規定に基づき適切に保存する。

９　患者相談窓口の設置
　患者及び家族からの相談・苦情に適切に応じるため、医事課に相談窓口を設置し、相談内容により総務課、医療安全管理委員会等が協力して対応する体制を確保する。

１０　その他
（１）本指針は、本院のホームページに掲載するほか、患者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
（２）本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。