豊島出張所
自衛隊東京地方協力本部
入間基地見学応募フォーム
≪個人情報の取り扱いについて≫
個人情報保護法に基づき、ご記入いただいた個人情報は、自衛隊及び自衛隊募集に関する資料の送付及び当方の広報官により、自衛隊及び自衛隊募集のために使用いたします。ご提供いただいた情報は適切に管理し、目的外での使用や第三者への提供は行いません。
以下の必要事項を入力の上、送信して下さい。
氏名
氏名
※必須
ふりがな
※必須
性別
※必須
男性
女性
生年月日
※必須 生年月日は全てをご記入下さい。
年
年（西暦）
月
--月-- 選択して下さい
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
月
日
--日-- 選択して下さい
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
日
年齢
歳
学校名・勤務先
学校名又は勤務先
※必須
学部・学科及び学年
※必須
例）普通科3年生、その他
連絡先
電話番号
※必須
【お願い】半角入力※携帯電話可
メールアドレス
※必須
【お願い】半角入力※携帯のメールアドレス可
住所
郵便番号
※必須
例）1231234 ※ハイフン不要
住所
※必須
例）○○県△△市☆町123
建物名
※必須
××マンション 123
現在、連絡を取っている広報官はいますか？
※必須
いる
いない
いる場合は、広報官名・事務所名を教えてください
自衛隊が進路の選択肢にありますか？
※必須
ある
話を聞いてから
考えていない
ご意見、ご質問がありましたら入力して下さい
メッセージ
※次画面の
‘送信ボタン’
を押して資料請求が完了します。
©2008 JAPAN SELF DEFENSE FORCE TOKYO Provincial Cooperation Office. All rights reserved.
