別記様式第12（第20条関係）

住　　　所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり氏名を変更したので、別紙戸籍抄本を添えて、届け出ます。
記
１　新　氏　名
２　旧　氏　名
３　変更年月日
平成　　年　　月　　日　
　○○地方協力本部長　殿	
　備考：用紙の大きさは、適宜とする。