別記様式第11（第20条関係）

住　　所
指定階級
氏　　名　　　　　　　　　　
　私は、下記のとおり長期間不在となりますので、届け出ます。
記
１　滞在先等
２　不在となる期間
３　不在間の連絡先
平成　　年　　月　　日　
　○○地方協力本部長　殿	
　備考：用紙の大きさは、適宜とする。