別記様式第10その１（第20条関係）

住　　　所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　私は、下記のとおり欠格となりましたので、届け出ます。
記
１　
２　欠格事由発生年月日
平成　　年　　月　　日　
　防衛大臣（気付先○○地方協力本部長）殿	
　備考：用紙の大きさは、適宜とする。