別記様式第９（第20条関係）

招集連絡人等住所
予備自衛官との関係
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　下記の予備自衛官が死亡した（所在不明となりました）ので、別紙医師の証明書（警察署長の証明書）を添えて、届け出ます。
記
１　住　　　所
２　
３　氏　　　名
４　所在不明を認定するまでの経緯
平成　　年　　月　　日　
　防衛大臣（気付先○○地方協力本部長）殿	
　備考：用紙の大きさは、適宜とする。