別記様式第８（第20条関係）

住　　　所
予備自衛官との関係
氏　名（年齢）　　　　　　　　　　　　　　　
　下記の予備自衛官の招集連絡人として指定されることに同意します。
記
１　住　　　所
２　
３　氏　　　名
平成　　年　　月　　日　
　防衛大臣（気付先○○地方協力本部長）殿	
　備考：用紙の大きさは、適宜とする。