別記様式第７（第20条関係）

住　　　所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　下記の者を招集連絡人として指定したので、別紙同意書を添えて、届け出ます。
記
１　住　　　所
２　氏　名（年齢）
３　本人との関係
平成　　年　　月　　日　
　防衛大臣（気付先○○地方協力本部長）殿	
　備考：用紙の大きさは、適宜とする。