別記様式第６（第20条関係）

（心　身　障　害）
住　　　所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　私は、長期の休養を要するに至りました（心身障害の状態となりました）ので、別紙医師の証明書を添えて、届け出ます。
平成　　年　　月　　日　
　防衛大臣（気付先○○地方協力本部長）殿	
　備考：用紙の大きさは、適宜とする。