別記様式第５（第20条関係）

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり住所を変更したので、別紙証明書を添えて、届け出ます。
記
１　新　住　所
２　旧　住　所
３　変更年月日
平成　　年　　月　　日　
　防衛大臣（気付先○○地方協力本部長）殿	
　備考：用紙の大きさは、適宜とする。