6/21 C-130R体験搭乗
メールの送信
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「6/21 C-130R体験搭乗」参加応募フォームです
★「6/21 C-130R体験搭乗」は当選された方のみがご参加できます
【応募期限】
・２０２５年５月８日（木）
【応募資格】下記の条件をすべて満たす方
・日本国籍保有で三重県内在住の方
・中学生～３２歳までの方（ご家族等 同伴者はできる限り少なくして下さい）
・自衛隊三重地方協力本部及び小牧基地の発信するSNS（HP、X、instagram等）への投稿に賛同が得られる方
・応募フォームに記載された連絡先へ広報官等からのイベント案内等をさせていただくことに賛同が頂ける方
※取得した個人情報については自衛隊三重地方協力本部からのイベント案内等を目的として使用し、それ以外での目的では使用いたしません
【当選発表予定日】
・２０２５年５月９日（金）
・
当選された方のみ
、順次メールにてお知らせし、細部日程等は広報官からご案内いたします
・応募者多数の場合は、抽選の上決定します
・当選者の方には体験搭乗に参加するための申請書を記入していただきます。詳細は当選メールにてお知らせいたします
・
三重地本からのメールを受信できるように設定をお願いいたします
※三重地本メールアドレス：
[email protected]
【その他連絡事項】
◆荒天、諸事情等により急遽中止 となる場合があります
◆天候不順等により当イベントが中止になった場合の予備日は「６月２２日（日）」となります
◆当イベントについての内容は予告なく変更する場合があります
◆サンダルやヒールなどの脱げやすい、歩きにくい履物での参加はご遠慮ください
◆バスにて送迎いたします
代表者メールアドレス
※必須
例：abcd@○○○.ne.jp
一人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
バス乗車場所
※必須
（選択してください。）
自衛隊三重地方協力本部
近鉄四日市駅西口みずほ銀行前
近鉄津駅東口ローソン前
近鉄宇治山田駅西口
予備日への参加の可否
※必須
（選択してください。）
参加する
参加しない
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
二人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
バス乗車場所
※必須
（選択してください。）
自衛隊三重地方協力本部
近鉄四日市駅西口みずほ銀行前
近鉄津駅東口ローソン前
近鉄宇治山田駅西口
予備日への参加の可否
※必須
（選択してください。）
参加する
参加しない
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
三人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
バス乗車場所
※必須
（選択してください。）
自衛隊三重地方協力本部
近鉄四日市駅西口みずほ銀行前
近鉄津駅東口ローソン前
近鉄宇治山田駅西口
予備日への参加の可否
※必須
（選択してください。）
参加する
参加しない
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
四人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
バス乗車場所
※必須
（選択してください。）
自衛隊三重地方協力本部
近鉄四日市駅西口みずほ銀行前
近鉄津駅東口ローソン前
近鉄宇治山田駅西口
予備日への参加の可否
※必須
（選択してください。）
参加する
参加しない
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
五人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
バス乗車場所
※必須
（選択してください。）
自衛隊三重地方協力本部
近鉄四日市駅西口みずほ銀行前
近鉄津駅東口ローソン前
近鉄宇治山田駅西口
予備日への参加の可否
※必須
（選択してください。）
参加する
参加しない
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
