9/5 久居サマスク
★応募フォーム
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「9/5 久居サマスク」参加応募フォームです
★「9/5 久居サマスク」は当選された方のみがご参加できます
【応募期限】
・２０２６年８月１６日（日）２４：００
【応募資格】下記の条件をすべて満たす方
・日本国籍保有で三重県内在住の方
・中学生～３２歳までの方（応募者１名につき、同伴者３名まで同伴可）
・自衛隊三重地方協力本部及び久居駐屯地の発信するＳＮＳ（HP、X、instagram等）への写真投稿に賛同が得られる方
・応募フォームに記載された連絡先へ広報官等からの制度説明、イベント案内等をさせていただくことに賛同が頂ける方
※取得した個人情報については自衛隊三重地方協力本部からの制度説明及びイベント案内を目的として使用し、それ以外での目的では使用いたしません
【当選発表予定日】
・２０２６年８月１９日（水）
・
当選された方のみ
、順次メールにてお知らせし、細部日程等は広報官からご案内いたします
・参加者多数の場合は、抽選の上決定します
・
三重地本からのメールを受信できるように設定をお願いいたします
※三重地本メールアドレス：
[email protected]
【その他連絡事項】
◆当選され、喫食を希望される場合は
昼食代（５１４円）
を当日にいただきます。
◆荒天、諸事情等により急遽中止 となる場合があります
◆当イベントについての内容は予告なく変更する場合があります
◆サンダルやヒールなどの脱げやすい、歩きにくい履物での参加はご遠慮ください
優待番号入力欄
※優待番号をお持ちの方のみご入力ください
お持ちでない方は空欄のまま送信してください
※学生モニターの方は学生モニターとご入力ください。
代表者メールアドレス
※必須
例：abcd@○○○.ne.jp
今回のイベントを何で知りましたか？（複数選択可）
自衛隊三重地方協力本部ＨＰ
X
Instagram
YouTube
自衛隊フリースペース
市役所、学校等でのデジタル広告
パンフレット
チラシ
広報官からの案内
その他
◆イベント内で説明会を予定しています◆
質問や疑問などを募集しています。
回答は説明会の際にさせていただきます。
一人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
郵便番号
※必須
例：５１４－０００３
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
隊員食堂での昼食の有無（昼食費がかかります）
※必須
（選択してください。）
食べる
食べない
食物アレルギーの有無
※必須
（選択してください。）
あり
なし
★上記でありと答えられた方は、アレルギー品目をご入力ください
現地までの移動手段
※必須
（選択してください。）
公共交通機関、徒歩にて入場
私有車で入場
※「私有車で入場」を選ばれた場合は車種、色、ナンバーを必ずご記入ください
車 種・色
例：トヨタ・○○○○・黒
ナンバー
例：三重000・あ00－00（半角）
二人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
郵便番号
※必須
例：５１４－０００３
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
隊員食堂での昼食の有無（昼食費がかかります）
※必須
（選択してください。）
食べる
食べない
食物アレルギーの有無
※必須
（選択してください。）
あり
なし
★上記でありと答えられた方は、アレルギー品目をご入力ください
現地までの移動手段
※必須
（選択してください。）
公共交通機関、徒歩にて入場
私有車で入場
※「私有車で入場」を選ばれた場合は車種、色、ナンバーを必ずご記入ください
車 種・色
例：トヨタ・○○○○・黒
ナンバー
例：三重000・あ00－00（半角）
三人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
郵便番号
※必須
例：５１４－０００３
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
隊員食堂での昼食の有無（昼食費がかかります）
※必須
（選択してください。）
食べる
食べない
食物アレルギーの有無
※必須
（選択してください。）
あり
なし
★上記でありと答えられた方は、アレルギー品目をご入力ください
現地までの移動手段
※必須
（選択してください。）
公共交通機関、徒歩にて入場
私有車で入場
※「私有車で入場」を選ばれた場合は車種、色、ナンバーを必ずご記入ください
車 種・色
例：トヨタ・○○○○・黒
ナンバー
例：三重000・あ00－00（半角）
四人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
郵便番号
※必須
例：５１４－０００３
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
隊員食堂での昼食の有無（昼食費がかかります）
※必須
（選択してください。）
食べる
食べない
食物アレルギーの有無
※必須
（選択してください。）
あり
なし
★上記でありと答えられた方は、アレルギー品目をご入力ください
現地までの移動手段
※必須
（選択してください。）
公共交通機関、徒歩にて入場
私有車で入場
※「私有車で入場」を選ばれた場合は車種、色、ナンバーを必ずご記入ください
車 種・色
例：トヨタ・○○○○・黒
ナンバー
例：三重000・あ00－00（半角）
応募はメール送信ボタンを押した時点で完了となります。
受付完了のメールは送信されませんので、ご了承ください。
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