メールの送信
メールの送信
「10/4 災害派遣リアルトークイベント」参加応募フォームです。
この度は「災害派遣リアルトークイベント」へお申し込み頂き、ありがとうございます。
必要事項を入力のうえ、「メール送信」を押してください。
【応募期限】
・２０２６年１０月１日（木）１２：００
【応募資格】下記の条件をすべて満たす方
・日本国籍保有で三重県内在住の方
・中学生以上33歳未満 (保護者同伴、保護者のみの参加も歓迎)
・自衛隊三重地方協力本部の発信するSNS（HP、X、instagram等）への投稿に賛同が得られる方
・応募フォームに記載された連絡先へ広報官等からのイベント案内等をさせていただくことに賛同が頂ける方
※取得した個人情報については自衛隊三重地方協力本部からのイベント案内等を目的として使用し、それ以外での目的では使用いたしません
【当選発表予定日】
・２０２６年１０月２日（金）
・
当選された方のみ
、順次メールにてお知らせし、細部日程等は広報官からご案内いたします
・応募者多数の場合は、抽選の上決定します
・
三重地本からのメールを受信できるように設定をお願いいたします
※三重地本メールアドレス：
[email protected]
【その他連絡事項】
◆荒天、諸事情等により急遽中止 となる場合があります
◆当イベントについての内容は予告なく変更する場合があります
優待番号入力欄
※優待番号をお持ちの方のみご入力ください
お持ちでない方は空欄のまま送信してください
※学生モニターの方は学生モニターとご入力ください
代表者メールアドレス
※必須
例：abcd@○○○.ne.jp
今回のイベントを何で知りましたか？（複数選択可）
自衛隊三重地方協力本部ＨＰ
X
Instagram
YouTube
自衛隊フリースペース
市役所、学校等でのデジタル広告
パンフレット
チラシ
広報官からの案内
その他
一人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
質問等
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
二人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
質問等
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
三人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
質問等
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
四人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
質問等
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
五人目
氏 名
※必須
例：自衛 太郎
ふりがな
※必須
例：じえい たろう
年 齢
※必須
（選択してください。）
12歳未満
13歳
14歳
15歳
16歳
17歳
18歳
19歳
20歳
21歳
22歳
23歳
24歳
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳以上
生年月日
※必須
例：2000/1/1（半角、スラッシュあり）
性 別
※必須
（選択してください。）
男性
女性
ご住所
※必須
例：三重県津市一志町井関３３－４
学校名（学年）又はご勤務先
※必須
例：〇〇高校１年・△△株式会社・主婦・パート・無職等
連絡先
※必須
例：059-184-○○○○（半角、ハイフンあり）
質問等
自衛隊入隊への興味
※必須
（選択してください。）
ある
少しある
なし
年齢対象外
過去に三重地本が企画したイベントへの参加の有無
※必須
（選択してください。）
ある
なし
応募はメール送信ボタンを押した時点で完了となります。
受付完了のメールは送信されませんので、ご了承ください。
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