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防衛医科大学校説明会

防衛医科大学校説明会へのご応募ありがとうございます。
ご記入いただいた情報は、自衛隊熊本地方協力本部による防衛医科大学校説明会及び必要な連絡のみに使用させていただきます。
なお、ご記入いただいた個人情報については、自衛隊熊本地方協力本部で厳正に管理いたします。

フォームを入力する前に、必ずご確認ください!
1 参加対象は「防衛医科大学校を進学先として希望する方(関心がある方)及び家族の方」です。
2  年齢は、20歳未満ですか?
20歳未満の方は、必ず「保護者氏名」をご記入ください。
個人情報保護の観点からも保護者の方の同意を得た上でご記入ください。

メール応募の際のお願い
※ 応募の際は、recruit1-kumamoto@pco.mod.go.jpからのメールを受信出来るよう設定をお願いします。
モバイルやパソコンにドメイン設定(受信拒否設定)をされている方へは、こちらから防衛大学校説明会の際に必要な連絡等を送信できませんので、受信リストに「pco.mod.go.jp」を加えていただく等、「recruit1-kumamoto@pco.mod.go.jp」からのメールを受信出来るよう設定をお願いします。

メールフォームがうまく起動しない場合は…
メールフォームの送信がうまくできなかった場合は、
メール本文に下記の「メールの記入例」の内容を入力し、件名に「防衛医科大学校説明会」
と入れた上で
 recruit1-kumamoto@pco.mod.go.jp までお送りください。

メールの記入例
メール本文に記入する内容
  1. 参加区分(医学科・看護学科・両方)
  2. ご氏名(ふりがな)
  3. 性別
  4. 生年月日
  5. 年齢
  6. 学校名(学部・学科・学年)(社会人の方はその旨ご記入ください)
  7. 電話番号(携帯電話でも可・日中連絡が取りやすい電話番号)
  8. ご住所
  9. 保護者ご氏名・続柄
  10. 保護者の同伴の希望の有無
  11. 同伴される保護者のご氏名・続柄
  12. 今回の説明会をどこでお知りになられましたか?(例:熊本地本のHP、Twitter、学校の掲示版、etc.)
防衛医科大学校説明会
※必須
  • 医学科
  • 看護学科
  • 両方
※必須
※必須
※必須 男性 女性
※必須 昭和   平成  
※「昭和」及び「平成」いずれかにチェックを入れてください。
※必須
※例 ○○高校○○科3年(社会人の方はその旨ご記入ください)
※必須
※例 0962972053 (「−」は入れず数字のみ)
※必須
※必須
※例 8600047 (「−」は入れず数字のみ)
※必須
※番地名までご記入ください。
※必須 ご氏名 続柄
※20歳未満の方が応募される場合には、 その旨ご同意頂けた保護者の氏名をご入力下さい。
※必須 希望する 希望しない
同伴される方のご氏名
続柄
※同伴を希望される保護者がいらっしゃる場合は、ご入力下さい。
※保護者の同伴は1名に限らせていただきます。
※必須

内容をご確認の上、「メールを送信する」ボタンを押してください。