自衛隊神奈川地方協力本部
JSDF KANAGAWA PCO

令和7年神奈川地本夏季特別イベント

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ご記入頂いた個人情報は、本イベントに関する資料の送付・連絡に使用します。

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氏名

氏名　※必須

ふりがな　※必須

性別　※必須

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生年月日

※必須　生年月日は全てをご記入下さい。

年

年（西暦）

月: 月
日: 日
年齢

歳

学校名・勤務先

学校名又は勤務先　※必須

学部・学科及び学年　※在校生の方は必須　: 例）普通科3年生

連絡先

電話番号　※必須: 【お願い】半角入力ハイフン不要※携帯電話可

連絡希望時間

メールアドレス　
※必須（当選時のご案内をさせていただきますので忘れずにご入力ください）: 【お願い】半角入力※携帯のメールアドレス可

住所

郵便番号

例）1231234　※ハイフン不要

住所　※必須

例）○○県△△市☆町123

建物名　※建物名がある場合は忘れずに入れてください

××マンション 123

保護者氏名・ふりがな　※希望見学先の実施日の時点で未成年の方は入力必須です。

保護者氏名

保護者氏名ふりがな　: 同行の有無　※同行「有」を選択された時は下の記入欄に必要事項を入力してください。

同行を希望される上記の方の必要事項入力欄(性別・生年月日・年齢・職業（勤務先）・メールアドレス・電話番号・住所)　※必須

緊急時の連絡先氏名・ふりがな　※必須　見学に同行されない方を入力してください。

連絡先氏名※必須

連絡先氏名ふりがな　※必須
連絡先電話番号　※必須

希望見学　※第３希望まで選択可能
【陸上自衛隊　座間駐屯地】
【陸上自衛隊　木更津駐屯地】
【陸上自衛隊　駒門駐屯地】
【陸上自衛隊　朝霞駐屯地】
【陸上自衛隊　久里浜駐屯地】
【航空自衛隊　入間基地 AM】
【航空自衛隊　入間基地 PM】
　のいずれかの項目を選択してください
　　　　　　

第１希望※必須

第２希望※希望がない場合は「希望なし」を選択してください

第３希望※希望がない場合は「希望なし」を選択してください

連携している広報官

既に神奈川地本の広報官と連絡を取り合っている場合はその広報官の名前を入力してください　※苗字のみでOK

【ｱﾝｹｰﾄ】今回のイベントを知った経緯※今後の広報の参考にさせていただきます

※次画面の　‘送信ボタン’　を押して
『令和7年神奈川地本夏季特別イベント』が完了します。

令和7年神奈川地本夏季特別イベント

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保護者氏名・ふりがな ※希望見学先の実施日の時点で未成年の方は入力必須です。

同行の有無 ※同行「有」を選択された時は下の記入欄に必要事項を入力してください。

緊急時の連絡先氏名・ふりがな ※必須 見学に同行されない方を入力してください。

連携している広報官

【ｱﾝｹｰﾄ】今回のイベントを知った経緯※今後の広報の参考にさせていただきます

性別　※必須

保護者氏名・ふりがな　※希望見学先の実施日の時点で未成年の方は入力必須です。

同行の有無　※同行「有」を選択された時は下の記入欄に必要事項を入力してください。

緊急時の連絡先氏名・ふりがな　※必須　見学に同行されない方を入力してください。