柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る個人契約について

 柔道整復療養費の受領委任を希望する方、又は登録内容に変更が生じた方は、「柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る申出書一式」又は「柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項変更届」を下記送付先までご郵送ください。電子メール等による受付は行っておりませんので、ご注意ください。

 契約に関する事務手続きを1ヶ月分取りまとめて月末に実施している都合上、毎月20日(20日が休日の場合は、その前の平日)を締切(必着)としております。提出にあたっては、締切に余裕をもってご提出下さい。

 契約に関する事務手続き終了後、当方から防衛省番号と承諾年月日を明記した「承諾書」を送付いたします(「承諾書」は、全国の陸・海・空自衛隊の駐屯地等で有効です。)。登録内容の変更の場合は、承諾書は再発行されません。

 12月の申請につきましては、年末年始休暇の都合上、事務手続きに時間を要しますので、あらかじめご承知おきください。

【送付先】
〒162-8801
東京都新宿区市谷本村町5-1
防衛省 人事教育局 衛生官付 柔整担当者 宛

【電話による問い合わせ】
時間:平日 9:30~12:00 / 13:00~17:00
℡ 03-3268-3111(内線20643)

    必用な様式 記載要領 添付書類
柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき 【様式第1】柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る申出書[Word形式]

【様式第2】遵守事項確約書[Word形式]
様式第1記載要領[PDF形式] ・原本と相違ないことが確認できる「柔道整復師免許証」の写し※

・返信用封筒(住所等を記載し所定の料金の切手を貼付したもの)
施術所の名称、連絡先等が変更になったとき 柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項変更届[Word形式] 変更届記載要領[PDF形式]  
柔道整復師の氏名が変更になったとき ・原本と相違ないことが確認できる「柔道整復師免許証」の写し※
2店舗営業へ変更するとき 変更届記載要領[PDF形式] ・2店舗目の開設届けの写し

・シフト表

※ 免許証を取得(再取得)されたばかりの方で発行待ちの場合は、「登録済証明書」の写しで構いませんが、免許証が発行されましたら、早急に送付してください