ブリーフィング依頼フォーム

宛先：大臣官房文書課

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依頼者住所（※必須）	郵便番号 住所
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生年月日（※必須）	年 月 日
依頼者の退職時官職、所属機関等	依頼者の退職時官職   選択して下さい 陸上自衛官 海上自衛官 航空自衛官 事務官等 （※必須） 依頼者の退職時所属機関 選択して下さい 内部部局 防衛大学校 防衛医科大学校 統合幕僚監部 陸上自衛隊 海上自衛隊 航空自衛隊 情報本部 地方防衛局 防衛装備庁 （※必須） 依頼者の在職時認識番号 （任意）
希望日時	ご希望に添えない場合がありますことをご了承ください。 第１希望 （※必須） 第２希望 （任意） 第３希望 （任意）

実施希望場所（※必須）	『その他』を選択された場合は、可能な限り所在地も記載してください オンライン　 防衛省施設　 その他
防衛省施設	実施希望場所
その他	実施希望場所

希望する説明実施者（※必須）	ご希望に添えない場合がありますことをご了承ください。特に希望がない場合は「なし」と記載してください。 部隊等名 実施者

説明受け希望者	会社名 （※必須） 役職 （※必須） 氏名 （※必須） 生年月日 年 月 日（※必須） 退職時の所属 （※必須） 退職時の職名及び階級 （※必須） 在職時の認識番号 （任意）
「説明受け希望者」が6名以上の場合	「説明受け希望者」が6名以上の場合はエクセルにてリストを作成し、添付してください。 5名以下の場合は下記設問よりご記入ください。 名簿フォーマットはこちら （※ファイル形式：xlsx）

説明受け希望者の2人目を記入する（※必須）	はい いいえ
説明受け希望者の2人目「はい」を選択した方のみ（※必須）	会社名 役職 氏名 生年月日 年 月 日 退職時の所属 職名及び階級

説明受け希望者の3人目を記入する（※必須）	はい いいえ
説明受け希望者の3人目「はい」を選択した方のみ（※必須）	会社名 役職 氏名 生年月日 年 月 日 退職時の所属 職名及び階級

説明受け希望者の4人目を記入する（※必須）	はい いいえ
説明受け希望者の4人目「はい」を選択した方のみ（※必須）	会社名 役職 氏名 生年月日 年 月 日 退職時の所属 職名及び階級

説明受け希望者の5人目を記入する（※必須）	はい いいえ
説明受け希望者の5人目「はい」を選択した方のみ（※必須）	書ききれない場合は、『その他連絡事項』欄を利用してください。 会社名 役職 氏名 生年月日 年 月 日 退職時の所属 職名及び階級

ブリーフィングの内容（※必須）
依頼理由（※必須）
その他連絡事項