別紙ベッシ第ダイ２
同等品ドウトウヒン確認カクニン申請書シンセイショ
				平成ヘイセイ　　年トシ　　月ツキ　　日ヒ
契約ケイヤク担当タントウ官カン　殿ドノ
				東京都トウキョウト○○区ク○○１−１ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　株式会社カブシキガイシャ○○○○ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表ダイヒョウ取締役トリシマリヤク　○○　○○　印イン
下記カキのとおり申請シンセイします。
対タイ　　象ゾウ　　物モノ　　品シナ			申サル　　請ショウ　　物ブツ　　品シナ			判定ハンテイ等トウ
ＮＯ	品シナ　　　名メイ	規タダシ　　　　　格カク	品シナ　　　名メイ	規タダシ　　　　　格カク	税ゼイ抜ヌ価格カカク	可カ	否ヒ	否ヒの理由リユウ
1	＊＊＊＊	ﾊﾟﾅｿﾆｯｸ　　Ｂ−１０００ 東芝トウシバ　　　　 Ｃ−２０００	＊＊＊＊	ソニー　　Ｙ−５０００	30,000
2	△△△△	ｼｬｰﾌﾟ　　　　Ｄ−３０００ 日立ヒタチ　　 　　Ｅ−４０００	△△△△	ソニー　　Ｚ−６０００	50,000
１　対象タイショウ物品ブッピン欄ランには、契約ケイヤク担当官タントウカンから示シメされた品名ヒンメイ及オヨび規格キカクを記入キニュウしてください。
２　申請シンセイ物品ブッピン欄ランには、貴社キシャで同等品ドウトウヒンの認定ニンテイを受ウけたい対応タイオウ物品ブッピンの品名ヒンメイ、規格キカク及オヨび税ゼイ抜ヌ価格カカク（カタログ表示ヒョウジ等トウのメーカー希望キボウ小売コウリ価格カカク）を記入キニュウしてください。
３　判定ハンテイ等トウ欄ランを記入キニュウした審査シンサ結果ケッカは、後日ゴジツ通知ツウチいたします。
４　同等品ドウトウヒン確認カクニン申請書シンセイショには、当該トウガイ申請シンセイ物品ブッピンの諸元ショゲンが確認カクニンできるカタログ等トウを添付テンプして下クダさい。
※　本ホン様式ヨウシキは基準キジュンとし、細部サイブについては各カク契約ケイヤク担当官タントウカン毎ゴト定サダめることができる。