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別紙第2 |
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同等品確認申請書 |
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平成 年 月 日 |
契約担当官 殿 |
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東京都○○区○○1−1
株式会社○○○○
代表取締役 ○○ ○○ 印 |
下記のとおり申請します。 |
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対 象 物 品 |
申 請 物 品 |
判定等 |
NO |
品 名 |
規 格 |
品 名 |
規 格 |
税抜価格 |
可 |
否 |
否の理由 |
1 |
**** |
パナソニック B−1000
東芝 C−2000 |
**** |
ソニー Y−5000 |
30,000 |
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2 |
△△△△ |
シャープ D−3000
日立 E−4000 |
△△△△ |
ソニー Z−6000 |
50,000 |
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1 対象物品欄には、契約担当官から示された品名及び規格を記入してください。 |
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2 申請物品欄には、貴社で同等品の認定を受けたい対応物品の品名、規格及び税抜価格(カタログ表示等のメーカー希望小売価格)を記入してください。 |
3 判定等欄を記入した審査結果は、後日通知いたします。 |
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4 同等品確認申請書には、当該申請物品の諸元が確認できるカタログ等を添付して下さい。 |
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※ 本様式は基準とし、細部については各契約担当官毎定めることができる。 |
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