別紙ベッシダイ
 
同等品ドウトウヒン確認カクニン申請書シンセイショ
        平成ヘイセイ  トシ  ツキ  
  契約ケイヤク担当タントウカン 殿ドノ  
   
                   住      
                 会     
                 代 表 者 メイ                              イン
 下記カキのとおり申請シンセイします。  
タイ  ゾウ  モノ  シナ サル  ショウ  ブツ  シナ 判定ハンテイトウ
NO シナ   メイ タダシ     カク シナ   メイ タダシ     カク ゼイ価格カカク 理由リユウ
                 
                 
                 
                 
                 
1 対象タイショウ物品ブッピンランには、契約ケイヤク担当官タントウカンからシメされた品名ヒンメイオヨ規格キカク記入キニュウしてください。
2 申請シンセイ物品ブッピンランには、貴社キシャ同等品ドウトウヒン認定ニンテイけたい対応タイオウ物品ブッピン品名ヒンメイ規格キカクオヨゼイ価格カカク(カタログ表示ヒョウジトウのメーカー希望キボウ小売コウリ価格カカク)を記入キニュウしてください。
3 判定ハンテイトウラン記入キニュウした審査シンサ結果ケッカは、後日ゴジツ通知ツウチいたします。
4 同等品ドウトウヒン確認カクニン申請書シンセイショには、当該トウガイ申請シンセイ物品ブッピン諸元ショゲン確認カクニンできるカタログトウ添付テンプしてクダさい。