別紙様式第7-12

令和　年　　月　　日
　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　  　
担当者名                        
連 絡 先                      

納期変更に伴う部分払申請書	

	
金　額	

契約番号（日付）	
第　　　　号（令和　年　月　日）	
納　期	
令和　　年　　月　　日	

品　　　　　　名	
	
会社名	

　上記契約の納期変更に伴う既納部分払について、下記により部分払を認められたく申請致します。

記

１  部分払を必要とする理由

２  部分払の回数等	

	
部分払回数	
納　入　期　間	
部　分　払　概　算　額	

	

	

	

	

		

３  その他必要事項

	
注：年月日における年は、元号表記とする。