別紙様式第7-10

部　分　払　申　請　書

令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　  　
担当者名                            
連 絡 先                          

　下記契約の部分払の特約条項に基づき、第　　　回部分払申請しますので、御承認願います。

記

	
　￥

	

令和　年　月　日	

納期（履行期限）	
令和　年　月　日	
	
回以内	

契約件名又は品名	

	
	
(※)	

	
	
(※)	

	
	
前金払未精算済額(※)	

今回部分払申請額	

	

　上記契約について、第　　　　回部分払を承認する。

　　　　令和　　年　　月　　日

分任支出負担行為担当官　　　　　　
航空自衛隊第３補給処調達部長　　　

　
注：１　※は前金払がある場合だけ、記載する。
　　２　部分払申請額内訳表を使用する場合は別紙「第　　回部分払申請額内訳表」による。