別紙様式第6-6

契　約　物　品　等　事　故　届

令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　  　
担当者名                        
連 絡 先                      

調達要求番号	

	

	
金　　　　額	

	
令和　　年　　月　　日	
納　　　　期	
令和　　年　　月　　日	

品　　　　名	

数　　　　量

	
納　　　　地

	

　上記契約に係る物品について、別紙のとおり当社に損害が発生しましたので契約条項第　　条に定めるところによりご配慮賜りたくお届け致します。

添付書類：別紙

]
別紙

１　事故の範囲、程度及びその損害

２　事故の原因及び当該原因が官側の責であるとする根拠

３　当該契約の履行に及ぼす影響

４　その他必要と認める事項