別紙様式第6-5

令和　　年　　月　　日

官　給　品　等　の　滅　失　損　傷　届

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　  　
担当者名                            
連 絡 先                          	
統制番号
(調達要求番号)	

	

	
	契約年月日	令和　　年　　月　　日	
単　　　　価	
	納　　　期	令和　　年　　月　　日	
品　　　　名	
	数　　　量	

項目
番号	
物　品　番　号
（Ｓ／Ｎ）	

品　　　名

単位

数量

単 価

金　　額
	
官 給 等
年 月 日	

備　考

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

　上記官給品等について、別紙のとおり損害が発生したのでお届けします。

　添付書類:別紙
	
 注：１　「官給品等」とは、契約物品の製造又は役務のため、甲が乙に支給又は貸与した材料部品工具、
測定具等及び役務請負契約において甲が乙に引き渡した役務契約物品をいう。
２　年月日における年は、元号表記とする。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙

１  滅失損傷の範囲及び程度

２  滅失損傷の原因
    火災又は盗難の場合には、事実及び理由を証する関係官公署の発行する証明書を添付する。

３  修補等の可否及び所要期間

４  当該契約の履行に及ぼす影響

５  その他必要と認める事項