別紙様式第6-4

不 合 格 品 値 引 受 領 確 認 証

令和　　年　　月　　日
　住　　所
　会 社 名
　代表者名　　　　　　　　　　　　　殿

［主任］（完成・受領）検査官［所属、官名又は階級・氏名］　　

　

　（完成・受領）検査指令番号　　　　　による下記の調達品等は令和　　年　　月　　日の完成検査において不合格となったが、分任支出負担行為担当官が値引して特に受領を容認したものであることを証する。

記

１　統制番号（調達要求番号）

２　契約番号

３　契約品名

４　完成検査品名

５　値引受領の契約
　　変更契約年月日及び番号　　　令和　　年　　月　　日（第　　　　号）

６　仕様書との相違点

７　値引受領数量

８　納地ごとの値引受領数量

 注：括弧内は、該当するものを○印で囲むこと。