別紙様式第6-3

不　合　格　品　納　入　申　請　書

令和　　年　　月　　日
　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿
住    所　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　下記の契約物品について、令和　　年　　月　　日検査の結果、別紙のとおり契約書及び仕様書等と相違し不合格となりましたが、契約条項第　　条　　項に基づき申請します。

記

統制番号（調達要求番号）	

	
第　  　　　   　号（令和　　年　　月　　日）	

品　　　　　　　　　　名	

数　　　　　　　　　　量	

	
令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　	

納　　　　　　　　　　地

	
 添付書類：別紙

                      承 認 す る。
　上記申請について
　　　　　　　　　　　承 認 し な い。

　承認条件

　承認番号　　第　　　号
　令和　　年　　月　　日

分任支出負担行為担当官　　　　　　
航空自衛隊第３補給処調達部長　　　
印　

別紙

１　不合格品

品　　　　　　名	
Ｓ／Ｎ	
Ｐ／Ｎ	
数　　　　量	
備　　考	

	

	

	

	

	

２　仕様書と異なる箇所又は部分

３　仕様書と異なる物品を製造した理由

４　不合格品の使用上の欠陥

５　不合格部分の手直し等の可否及びその所要日数

６　合格品の再製造の可否及びその所要日数

７　その他必要と認める事項

 注：仕様書等と異なる箇所又は部分の説明には、要すれば図面等を添付して詳細に記述すること。