別紙様式第6-1
申請受理年月日　令和　　年　　月　　日　

納期猶予申請書

　次の契約について別紙理由により納期を令和　　年　　月　　日まで猶予されたく契約条項第　　　条に基づき申請します。　　                             　　　　申請回数       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回目	

契　　　　　　約　　　　　　内　　　　　　容	

統制番号	

品名	
	
納期	
令和　　年　　月　　日	

数量	
	
契約番号	
第　　　　　　　号	

単価	
　￥	
契約年月日	
令和　　年　　月　　日	

契約金額	
　￥	
納入場所	

履　行　猶　予　判　定　書	
起　　案	
令和　　年　　月　　日	

　猶予を認めない

　　　日猶予する

（条件等）

	

	
猶予

承認期限		
				
　令和

	
年

	
月

	
日

			

猶予日

数判定

	
　 日数

区分	
猶予

日数	
無責

日数	
有責

日数	

殿　

住　　所

会 社 名

代表者名

印　

		前回

まで	

	

		
今回

	

	
		
計

	

	
	
承認又

は不承

認の条

件

	

承認番号　第　　　　号
　上記のとおり判定を承認する。
令和　　年　　月　　日

分任支出負担行為担当官　　　　　　
航空自衛隊第３補給処調達部長　　　
印