別紙様式第6-17

第　　　　　号
令和　　年　　月　　日
　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　    
担当者名                          
連 絡 先                        

紛　争　発　生　通　知　書

　標記について、下記契約物品にかかる紛争が、別紙のとおり発生したので、調整解決を計られたく通知する。

記

調達要求番号	

	

品　　　　名

	
契

約	
番　　　号	

年　月　日	
令和　　年　　月　　日	

数　　　　量	
	
納　　　　期	
令和　　年　　月　　日	

単　　　　価	

備　　　　考

	

金　　　　額

			

添付書類：別紙

 注：紛争事項に関する参考書類がある場合は、本書に添付すること。

別紙

１　紛争発生年月日及び発生場所

　(1) 発生年月　　令和　　年　　月　　日

　(2) 発生場所

２　紛争が発生した事項

３　紛争発生理由

４　その他必要と認める事項

５　紛争処理に対する契約課等所見