別紙様式第6-16

契約の解除に関する合意書

	

品　　　　名

	
納　　　　期	
令和　　年　　月　　日	

	

	

数　　　　量	

単　　　　価	
￥	
契

約
	
番　　　号	
第　　　　　　号	

金　　　　額
	
￥
		
年　月　日
	
令和　　年　　月　　日

　上記契約物品の契約解除による処置については、甲、乙協議を行った結果別紙のとおり合意に達したので、これを証するため、この書２通を作成し、双方記名押印の上、各１通を保有する。

　　　　令和　　年　　月　　日

甲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
分任支出負担行為担当官　　　　　　　　　　　
航空自衛隊第３補給処調達部長　　　　　　　　
印　　　　　

乙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　　　　　

別紙

１　契約解除の範囲及び帰責

２　損害賠償金又は違約金の額

３　契約解除に伴う措置

 注：上記項目は、記載方法の一部を示したものであり、該当事例ごとに適宜加除のうえ使用すること。