別紙様式第6-15

契　約　解　除（承　認）申　請　書
令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　下記契約について解除されたく申請します。

契　　約　　内　　容	

品　　　　 名	

	

物品番号(S/N)

(部品番号[P/N])	

	

		
	
別紙のとおり	

数　　　　 量	

￥	

￥	
	
令和　　年　　月　　日	

	

	
令和　　年　　月　　日

	

　上記について、下記により承認する。

　　　　令和　　年　　月　　日

分任支出負担行為担当官　　　　　　
航空自衛隊第３補給処調達部長　　　
印　
　帰責判定
　　有　　責
　　無　　責

　解除承認金額　  ￥　　　　　　　　　　　
　違約金(10/100)  ￥　　　　　　　　　　　

　帰責判定適用条項
　　　　　　　　　　　　　一般条項　　　　　　条第　　　　項第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　特約条項　　　　　　条第　　　　項第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　備　　考

別紙

契　約　解　除　申　請　理　由　書

１　一部契約解除品目

　　ITEM　調達要求番号　Ｓ／Ｎ　Ｐ／Ｎ　品　　名　契約数量　単　　価　金　　　　額

２　解約理由