別紙様式第6-14-2 

第　　　　　号
令和　　年　　月　　日

契約不適合物品の金銭解決に関する申請書

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿
住　　所　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　

　下記契約不適合修補等請求について、別紙理由のため、金銭解決により処理されたく申請致します。	

契

約

内

容

契約番号	

令和　　年度第      号	

調達要求番号	

	
	
契約年月日	
令和　　年　　月　　日	
品　　　　名	

	

契約金額

	

納期

令和　　年　　月　　日
	
契
約
不
適
合
修
補
等
請
求
物
品	品名	
	
数量	

	物品番号又
は部品番号	

納入年月日	
令和　　年　　月　　日	
	
 Ｓｅｒ．№ 	
	代価
（消費税額を除く）	

	契約不適合修
補等
請求番号	
３補契約不適合第　　　　　号（令和　　年　　月　　日）

　上記について、下記により承認する。

　　　令和　　年　　月　　日

　　　３補契約不適合第　　　　　号　承認　第　　　　　号

分任支出負担行為担当官　　　　　　
航空自衛隊第３補給処調達部長　　　
印　

区分
項目	

代　　　　　　　　価
（消費税額を含む。）	

	

	

	

	

	

合　　　　　　　　計

	

	
別紙

理　　　由　　　書

１　適用器材

２　製造業者

３　理　　由