別紙様式第6-13

第　　　　　号
令和　　年　　月　　日

異　　議　　申　　立　　書

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　　殿
住　　所　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
担当者名                        
連 絡 先　
　次のとおり、異議の申立てを致します。	

契約番号	
令和　　　年度　（歳・国）　第　　　　　　号（令和　　年　　月　　日）	

異状通知書	
３補契約不適合第　　号（令和　年　　月　　日）	
異状数量	

異状品名	

Ｓ／Ｎ	
	
Ｐ／Ｎ	
	
Ser.№	
	
異
状
概
要	

	

会社搬入年月日	
令和　　年　　月    日	

出荷証書番号

	

異状物品納入年月日	
令和　　年　　月    日			

異状物品受入時の概況	
	
異

議

申

立

事

項	

箇所の前回修理状況	

	

	

	

備

考

	

	

概要及び概算見込額	

	

	

監
督
官
等
調
査
意
見	

令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　
監督官等　所属　階級　氏名