別紙様式第6-11

令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　    
担当者名                        
連 絡 先                      

猶　　予　　願　　書

　下記のとおり（調査・納期）期間の猶予をいただきたくお願い致します。

記

１　異状通知書番号（日付）　　３補契約不適合第　　　　号（令和　年　月　日）

２　　　令和　　年　　月　　日

３　

４　理　　　　　　　　　由

確認監督官等　　　　　　　　　　　
所　属　　　　　　　　　　　　　　
階　級　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　  

　承認する。
　猶予期日は、令和　　年　　月　　日までとします。

分任支出負担行為担当官　　　　　　
航空自衛隊第３補給処調達部長