別紙様式第5-8

契約相手方申請書

	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿
住　　所
会 社 名
代表者名
担当者名
連 絡 先

修 理 不 能 見 込 品 申 請 書	
			 数量(単位)		
	契約番号（日付）	 　　　　(令和　年　月　日)	 金　　　額		
	品　　　名		 納　　　期	　令和　　年　　月　　日	
	　上記契約について、次のとおり修理不能品が見込まれますので、その処置について協議します。
１ 修理不能品見込品（別表に記入）

２ 理由(□修理限度額超過／□修理不能／□その他)(※該当部分にチェックし、詳細を記入)
	
	３ 契約履行上の条件

４ その他
	監督官	

令和年月日	

要求元協議

	分支担官	管理課長	検査課長	原計課長	契約課長	班長	係	

	

	

	

	
	
　補給分任物品管理官　殿　←　分任支出負担行為担当官　　　　　令和　　年　　月　　日

　上記のとおり修理不能見込申請書が提出されたため、要求事項の変更（取消）を検討されたく協議する。

（※内訳番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※内訳番号は、修理不能見込品のうち品目を特に指定する場合のみ、申請書別表No.を記入する。	

要求元回答

	資計部長	資計課長	統制班長	予算係	班長	係長	係	

	

	

	

	
	
　分任支出負担行為担当官　殿　←　補給分任物品管理官　　　　　令和　　年　　月　　日

　上記協議について、次のとおり回答する。（該当番号に○印を付す。）	
	
実施内容

	No.	項　　　　目	内訳番号	
		 １	別途調達要求の変更を実施する。		
		 ２	修理限度額に関わらず当該品目の調達を実施する。		
		 ３	その他		
	
その他必要な事項

	

契約
相手方への回答

 次のとおり回答します。
	分支担官	契約課長	班長	係	

	

	

	

	
	１　引き続き修理をされたい。
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       　 令和　　年　　月　　日
２　変更契約を締結します。

                                               分任支出負担行為担当官
                                               航空自衛隊第３補給処調達部長