別紙様式第5-7

第　　　　　号
令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　  　
担当者名                          
連 絡 先                        

契約不適合の修補等請求期間内要修理品搬入報告書

　標記について、下記物品が契約不適合の修補等請求期間内に弊社に搬入されましたので、報告致します。

記

１　物品番号（Ｓ／Ｎ）

２　部品番号（Ｐ／Ｎ）

３　品　　　　　　名

４　

５　（契約番号・年月日）

６　

７　

８