第　　　　　　号
令和　　年　　月　　日
　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　　殿
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名                                
　連 絡 先                                

官給品等の遅延に伴う納期変更申請書	

	
数　　　　量	

契約番号（日付）	
　　　　　　　　　　　　　　（令和　年　月　日）	
金　　　　額	

品　　　　　　名	
	
納　　　　期	
令和　　年　　月　　日	

　上記契約に係る修理用部品の官給（又は官給困難の旨の回答）が下記のとおり遅延したため、契約物品の納期内納入が困難となりましたので、納期を令和　　年　　　月　　　日まで延期されたく御願い致します。

記	

物　品　番　号

(S / N)	
部　品　番　号

(P / N)	

品　　　名

数量
	
官給請

求月日	
官給又
はI-A 
月日　	
納　　　　入　　　　計　　　　画	

修　　　理	

	

	

	

	 自
 至	 自
 至	 自          至         	

	

	

	

	 自
 至	 自
 至	 自          至         	

	

	

	

	 自
 至	 自
 至	 自          至         	

 別紙様式第5-6

	

	

	

	 自
 至	 自
 至	 自          至         	

	

	

	

	

	

	 自
 至
	 自
 至
	 自          至         

	
 添付書類：管理換票写し（又はI-A回答写し）　　　部