別紙様式第5-30

令和　　年　　月　　日　

分任支出負担行為担当官　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住    所
                                                  会 社 名
                                                  代表者名
担当者名
連 絡 先

排除対象者による不当介入の概要

　貴（分任支出負担行為担当官名）が発注した公共事業等において排除対象者による不当介入を受けたため、○○警察への通報を行ったことと併せて、下記のとおり報告いたします。

契 約 機 関 等
（部課等名まで記入）	

調達要求番号等

	

品　名・数　量

	

契　約　金　額

	

不当介入に係る
行為者　　　　
	
住所

氏名	

発生日時・場所

	

不当介入の内容
・被害の状況　

	

警察への通報、
捜査上必要な協
力についての対
応状況　　　　

	

その他特記事項

	
注　記入要領は、付紙のとおり。

付紙

記入要領

　別紙様式第5-30の各項目について、次の要領により記入する。

１　住所、会社名及び代表者名・印については、契約書記載の内容とする。

２　「契約機関等」の欄には、当該契約締結の機関名（部課等名まで）を記入する。

３　「調達要求番号等」の欄には、調達要求書記載の「調達要求番号」又は契約書記載　の「契約番号」等　を記入する。

４　「品名・数量」の欄には、契約書に記載の「品名」又は「件名」等を記入する。

５　「契約金額」の欄には、契約金額及び変更契約をした場合は変更契約金額を記入する。

６　「不当介入に係る行為者」の欄には、（住所、氏名）を記入する。

７　「発生日時・場所」の欄には、不当介入を受けた日時・場所を記入する。

８　「不当介入の内容・被害の状況」の欄には、不当介入を受けた事実内容を詳細に記　入する。また、不　当介入により被害を受けた場合はその事実内容を詳細に記入する。

９　「警察への通報、捜査上必要な協力についての対応状況」の欄には、通報先の警察　名、通報日時、捜　査上必要な協力を行った場合はその内容を詳細に記入する。

10　「その他特記事項」の欄には、経緯等を把握するうえで必要な事項があれば記入す　る。