別紙様式第5-28

品　　質　　保　　証　　書

令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

会 社 名　　　　　　　　　　　
代表者名    　　　　　　　　　
担当者名                       
                                                連 絡 先                       

　本書は、下記契約物品の品質を保証するものであって、当該仕様書等の要求事項を満足しており、下記証拠書類は当社において、５年間保管し、要求に応じ提示することができます。

記

１　契約番号
２　調達要求番号
３　契約品名及び数量
４　品質に関する諸記録（該当するものに○印付す）
　(1) 受入検査記録
　(2) 工程検査記録
　(3) 完成品検査記録
　(4) 特殊工程の管理記録
　(5) 初回試験記録
　(6) 技術試験記録
　(7) その他必要な品質管理記録