役 務 時 間 確 認 書

契約相手方	
	
契約件名	
	
調達要求番号	
	
契約番号	
	
契約年月日	
令和年月日	

作業実績  令和     年　　月　　	
作　業　実　施　日　及　び　作　業　時　間	
備　考	

作業員氏名

所属会社名

所属部門
        	
 １	
 ２	
 ３	
 ４	
 ５	
 ６	
 ７	
 ８	
 ９	
１０	
１１	
１２	
１３	
１４	
１５	
１６	

	
			
１７	
１８	
１９	
２０	
２１	
２２	
２３	
２４	
２５	
２６	
２７	
２８	
２９	
３０	
３１	
計		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

　　

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 別紙様式第5-26

　　　　作業員責任者
	
確

認	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

監

督

官

　所属　階級　氏名	

確

認

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

																			
 注：１　役務時間確認書は、２部作成し次のとおり送付する。
 　　　　分任支出負担行為担当官×１、契約相手方（作業員責任者）×１
 　　２　作業時間は時間単位とし、「分」は十進法により時間に換算する。
 　　　　（例）３時間は3.0Ｈ、２時間15分は2.25Ｈとする。