別紙様式第5-24

令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　  　
担当者名                          
連 絡 先                        

変　　更　　届　　出　　書

　下記の初回試験完了品目について、別紙のとおり変更がありましたので、お届け致します。

記

１　
２　品　　　　　名
３　
４　
５　
６　
　　
７　
　　　令和　年　月　日
８　前回の確認番号
９　　令和　年　月　日
10　

確　認　番　号	

（主任）
確    認
（日付）

	

添付書類：別紙「変更説明資料」

注：１　別紙「変更説明資料」には、変更の経緯及び具体的な変更の内容を記載する。
 　 ２　契約前に、製造会社から提出する場合は、契約相手方の意見書を添付するか、又は了承を得て  　　　　いる旨を明記する。
３　年月日おける年は、元号表記とする。