別紙様式第5-23
　
令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　  　　
担当者名                          
連 絡 先                        

初　回　試　験　完　了　届

　下記のとおり、初回試験を完了したのでお届け致します。

記

１　
２　品　　　　　名
３　数　　　　　量
４　
５　
６　
　　
７　同上承認年月日　令和　年　月　日
８　
９　
10　
11　品目表項目番号
12　

確　認　番　号	

（主任）
確　　　認
（日付）

	

注：１　試験結果には、初回試験実施結果の適合又は非適合について記入する。ただし、非適合場
合はその理由を付記する。
２　年月日における年は、元号表記とする。