別紙様式第5-22

	
                      初 回 試 験 要 領

	
監督官等

確 認 印

	

				

調達要求番号	

初回試験品名	

部品番号	

適用仕様書等	

製造工場	

契約番号（日付）

	
納　　期
	
令和　年　月　日

令和　　年　　月　　日　　　　　　

　　　　　　　契約相手方

　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　会 社 名
　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　製造会社

　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　会 社 名
　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

審
査	

受

付

	

承
認

		

	
注：１　初回試験要領に関する説明は、付紙のとおり。
２　年月日における年は、元号を使用する。