別紙様式第5-21

承認番号
年 月 日
	
　第　　　　　号
（令和 年 月 日）

初 回 試 験 要 領 承 認 願 書

令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　  　
担当者名                            
連 絡 先                          

　下記契約に基づき、別紙品目の初回試験要領を提出致しますので、ご承認願います。

記

１　

２　品　　　　　名

３　数　　　　　量

４　

５　　令和　年　月　日

６　

７　
　　

８　同上承認年月日　令和　年　月　日

添付書類：「初回試験要領」