別紙様式第5-2

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承 認 申 請 書
　　　　　　　　　　　　　　　下 請 負
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住    所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会 社 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先

　　　　　　　　　　　　　　　　を下請負者として貴処発注

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

契約番号　年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

品　名　　数　量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

に関する契約について別紙のとおり請け負わせたいので承認願います。

申請承認書・届出確認書

　　             申請　　　　　　　　　　承認する。
　　　上記に係る　　　については、これを
　　             届出　　　　　　　　　　確認した。

　　　ただし、承認に際しては下記の条件を付す。

記

１ 下請負の承認申請者は、下請負者による製造又は役務に係る部位に関し、契約履行上一切の　 責を負う。
２ 本承認書は、下請負者がその工程等の着手前に新たに指名停止措置を受けた場合は、効力を　 失する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承認番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　確認番号　　　３補下請負第　　　　号

　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分任支出負担行為担当官
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注：１　不要の箇所は抹消すること。
２　年月日における年は、元号表記とする。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別紙

１．下請負を行わせようとする者の名称、所在地、資本金、営業状況、設備、従業員等の概要

　(1) 名　　　称

　(2) 所　在　地

　(3) 資　本　金

　(4) 

　(5) 設　　　備

　(6) 

２．下請負を必要とする理由

３．下請負を行わせようとする作業の範囲

４．その他必要と認める事項