別紙様式第5-2-2
　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　承 認 申 請 書
　　　　　　　　　　　　下 請 負 変 更
　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　届　出　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住    所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会 社 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 承認願います。
　下請負の内容等に関し、下記のとおり変更がありましたので
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 届け出ます。

記

承認（確認）番号・年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

変更等の内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請承認書・届出確認書

　　　　　　　　　　 承認申請　　　　　　　　　　承認する。
　　上記に係る変更の　　　　　については、これを
　　　　　　　　　　　 届出　　　　　　　　　　　確認した。

　　承認にあたっての条件は下記のとおりとする。

記

　１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　３　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承認番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　確認番号　　　３補下請負第　　　　号

　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分任支出負担行為担当官
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注：１　不要の箇所は抹消すること。
２　年月日における年は、元号表記とする。