別紙様式第5-19

	
承認番号
年 月 日
	
　第　　　　　号
（令和 年 月 日）

初　回　試　験　実　施　願　書

令和　　年　　月　　日
　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
担当者名                            
連 絡 先                          

　下記契約に基づき、別紙品目の初回試験を実施したいので、ご承認願います。

記

１　調達要求番号

２　品　　　　名

３　数　　　　量

４　

５　　　　令和　　年　　月　　日

６　納　　　　期　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　

添付書類：「初回試験品目表」