別紙様式第5-15
※ 

                                                                      （監督の職務と検査の職務の兼職禁止）の規定に基づき実施すること。
                                                                   ６　監督官及び検査官の指令にあたっては、予算決算及び会計令第百一条の七
   　　 ３　監督のみを申請する場合は、※印の箇所に赤刷すること。      　なお、完納のときは完了と併せ記入すること。
 　 　　２　（）内は、該当するものを○印で囲むこと。                ５　分納の場合は、何分の何と備考欄に記入すること。
注意　　１　提出部数については、別の指示によること。                ４　取扱説明書のみを申請する場合は、※印の箇所に黄刷すること。

（　監　　督 ・ 完 成 検 査　）	

分支担官	
管理課長	
検査課長	
管理班長	
検査班長	
係	

	

	

	

	

	

	

		

統制番号                  
	
契約番号
	
契約履行期限
	
実施希望期日

品

名	
契　　　　　約	
監督・完成検査	
既適合・合格	
備考

	

	

数量・単位	

		

納入場所

実施場所（住所・会社工場名・責任者所属氏名・電話）

申

請

者
	
　上記のとおり申請いたします。      （住所・会社名・代表者名・担当者名・電話）

　　令和　　年　　月　　日

　航空自衛隊第３補給処
　分任支出負担行為担当官　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

指

令

書
	
区　　分	
所　　属	
官名又は階級	
氏　　　名	
指令番号

	監督官	

		

         	
        	
            	実施期日	
					実施要領番号
	
	完成検査官	

		

         	

監督報告書・検査調書に添付すべき書類
成績書・品質確認等の資料	

	

	　上記のとおり指令する。
　　令和　　年　　月　　日
航空自衛隊第３補給処　　　　
分任支出負担行為担当官　　　	摘要

	

監
督
報
告
書
	
　指令書に基づく監督を完了し（適合・一部適合・不適合）と判定したので報告する。
　　　　　　　　　　　（主任）監督官［所属・官名又は階級・氏名］
　　令和　　年　　月　　日

　航空自衛隊第３補給処
　分任支出負担行為担当官　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

完
成
検
査
調
書	
　指令書に基づく完成検査を完了し（合格・一部合格・不合格）と判定したので報告する。
　　　　　　　　　　　（主任）完成検査官［所属・官名又は階級・氏名］
　　令和　　年　　月　　日

　航空自衛隊第３補給処
　分任支出負担行為担当官　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

添付書類
	
　成績書・品質確認等の資料