別紙様式第5-12

	
収入印紙
1000
（百円）	

 変　更　契　約　書 

令和　　年度	

	

第　　　　号		

			

　甲及び乙は、下記のとおり変更契約を締結する。

　令和　　年　　月　　日　契約締結した契約番号　第　　　　　　　号

　統制番号

　品　　名

の契約内容を次のとおり変更する。

変

更

内

容

	

	
	
一般契約条項	
第　　　条　第　　　項　第　　　号　による。	

特約条項

第　　　条　第　　　項　第　　　号　による。

特殊条項

第　　　条　第　　　項　第　　　号　による。

令和　　年　　月　　日

　甲　分任支出負担行為担当官
　　　航空自衛隊第３補給処調達部長          ○○　○○         　　　　　　　　 印

　乙　住　　所
　　　会 社 名                            　代表者名                　　　　　　印