別紙様式第5-11

令和　　年　　月  　日

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
　　　　　　　　　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
担当者名                          
連 絡 先                            

実績額報告書

：
品　　　　　名：
数　　　　　量：
：
：令和　年　月　日

　上記調達品は、納地納入を完了、実績額は、下記のとおりになりましたので、御査定願いたく資料を添付致します。

記

項　　　　　目	
契　　約　　額	
実　　績　　額	
差　　　額	
増　　　減	

＄	

	

＄	

	

（計）　Ｃ＆Ｆ	
＄	

	

￥	

	

￥	

	

￥	

	

￥	

	

	

	

	

 ○　契約変更の有無、増減

 ○　契約金額　￥

注：内訳書を添付すること。