別紙様式第4-2

  　　　　                   請　　　　　　　書　

	
令和　　年度	

	

第　　　　号		

　契約金額　　　　　　　　　　　　　　　　	

品名

（件名）

	納　　　　期
（履行期限）	
令和　　年　　月　　日	

搬入期間

自	
令和　　年　　月　　日

統制番号

		
至
	
令和　　年　　月　　日

納地	

		
搬入地	

調達要求番号

		
契約保証金	

部品番号等

			
		
納入回数

	

数量

			
		
代金支払回数

	

仕様書番号

			
		
前払金の有無

	

仕様書名	

	
官給品の有無	

		
秘密保全

	

契約方式

	
契約方法

			

一般条項	

特約条項

	

　　航空自衛隊第３補給処入札及び契約心得に定める事項を承諾のうえ、上記契約条件をも
　って履行することをお請け致します。
令和　　年　　月　　日　
　甲  分任支出負担行為担当官
　　　航空自衛隊第３補給処調達部長　○○○○　殿

　乙　住　　所
　　　会 社 名　　　　　　　　　　　　　　　代表者名